Name:
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Vorname: |
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Strasse:
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PLZ, Wohnort: |
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Telefon: privat: beruflich: |
Fax: |
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eMail: |
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Geburtsdatum: |
Beruf: |
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Ich beantrage die Einzelmitgliedschaft |
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o Normal |
o Jugendlicher |
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Mein Beitritt soll erfolgen zum: |
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Einzugsermächtigung
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Name der Bank: |
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Bankleitzahl: |
Kontoinhaber: |
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Kontonummer: |
Ich habe zur Kenntnis genommen, daß meine Daten elektronisch gespeichert werden. Damit erkläre ich mich einverstanden.
o
Ich wünsche keine Weitergabe meiner Adresse an Mitglieder des Arbeitskreises
Meerwasser.
Ort / Datum / Unterschrift: ...................
................................ .............................. ...............................
Unterschriften (Antragsteller/in)
(Kontoinhaber) (Erziehungsberechtigter) falls nicht Antragsteller/in
bei Jugendlichen
Bitte beachten
Zur Zeit gelten im Arbeitskreis Meerwasser Rhein-Main folgende Beitragstarife: |
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Normal |
Erwachsene |
30 EUR |
Jugendliche |
von 7-18 Jahre |
15 EUR |
Antrag bitte senden an:
Lars Sebralla
Vogelsbergstr. 7
63486 Bruchköbel
Fax: 06181-578482
Alle
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